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Whan B. Kim, MDDermatology resident at the University of Ottawa in Ontario.Dana Jerome, MD MEd FRCPCHead of the Division of Rheumatology at the University of Toronto in Ontario.Jensen Yeung, MD FRCPCLecturer in the Division of Dermatology at the University of Toronto.Author informationCopyright and License informationDisclaimer

Diagnosi.

La diagnosi di psoriasi è principalmente clinica. Esistono diversi tipi clinici di psorias il più comune dei quali è la psoriasi cronica a placche, che colpisce dall’80% al 90% dei pazienti con psoriasi. Il segno distintivo della classica psoriasi a placche è costituito da placche ben delimitate, simmetriche ed eritematose con scaglie argentate sovrastanti. Le placche si trovano tipicamente sul cuoio capelluto, sul tronco, sui glutei e sulle estremità, ma possono comparire ovunque sul corpo. I pazienti potrebbero dimostrare il coinvolgimento delle unghie, che può presentarsi senza placche concomitanti. Le lesioni attive potrebbero essere pruriginose o dolorose. La psoriasi può anche presentarsi come una risposta isomorfa, in cui si sviluppano nuove lesioni su una pelle precedentemente normale che ha subito traumi o lesioni. La gravità della malattia può essere utile per guidare la gestione ed è classificata come lieve, moderata e grave.

Valutazione e diagnosi differenziale.

Varianti meno comuni della psoriasi includono psoriasi inversa, psoriasi pustolosa, psoriasi guttata, psoriasi eritrodermica e psoriasi anulare Queste varianti possono essere differenziate dal tipo comune di placca per morfologia. Le diagnosi differenziali includono dermatite atopica, dermatite da contatto, lichen planus, sifilide secondaria, micosi fungoide, tinea corporis e pitiriasi rosea . Un’attenta osservazione spesso porta alla diagnosi. Per presentazioni più atipiche, potrebbe essere utile una biopsia cutanea.

Comorbidità associate.

Vi sono prove crescenti che la psoriasi sia una malattia di infiammazione sistemica con ramificazioni per più sistemi di organi. Pertanto, i pazienti con psoriasi dovrebbero ricevere una terapia appropriata per la psoriasi e la gestione delle condizioni di comorbidità per migliorare i risultati a lungo termine. Artrite psoriasica: l’artrite psoriasica colpisce circa il 30% dei pazienti con psoriasi. La malattia della pelle più comunemente precede la malattia articolare di circa un decennio, da 7 a 12 anni.8 L’artrite psoriasica è ora nota per essere una malattia più grave rispetto al passato riconosciuto. Studi hanno dimostrato che quasi il 47% dei pazienti può sviluppare una malattia erosiva entro i primi 2 anni.10 La presentazione dell’artrite può variare. Una caratteristica comune è la dattilite, in cui l’intera cifra si gonfia, spesso chiamata cifra a salsiccia. L’artrite psoriasica può colpire piccole articolazioni e articolazioni grandi, presentandosi come gonfiore articolare, oligoarticolare o poliarticolare. L’artrite psoriasica può anche colpire lo scheletro assiale, presentandosi come mal di schiena infiammatorio. La letteratura recente ci dice che prima si arresta il processo infiammatorio, più è probabile che la funzione del paziente, il danno radiologico e la prognosi a lungo termine migliorino notevolmente.8 Nonostante ciò, l’artrite psoriasica è spesso trascurata; È stato riscontrato che il 30% dei pazienti con psoriasi nota seguiti presso cliniche di dermatologia aveva artrite psoriasica non diagnosticata. I pazienti con psoriasi del cuoio capelluto, caratteristiche delle unghie della psoriasi e malattia intergluteale o perianale hanno un rischio maggiore di artrite psoriasica. Anche se dovremmo avere un alto indice di sospetto per tutti i pazienti, occorre prestare particolare attenzione ai pazienti con queste caratteristiche. La diagnosi precoce è fondamentale. Molte delle terapie attualmente disponibili per la componente cutanea della malattia sono anche molto efficaci nel trattamento delle articolazioni. Malattie cardiovascolari e diabete: la psoriasi è stata anche collegata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e diabete in uno studio osservazionale con 78 061 donne e uno studio trasversale con 3236 pazienti con psoriasi.13,14 Anche altri studi basati sulla popolazione hanno mostrato un forte associazione tra psoriasi e sindrome metabolica (odds ratio di 3,58, P = 0,008) . Malignità: la psoriasi è stata anche associata a un rischio basso ma elevato di linfoma non Hodgkin e linfoma cutaneo a cellule T in uno studio su 2718 pazienti con psoriasi (odds ratio di 2,95, IC 95% 1,83-4,76) . Malattia psichiatrica: malattie psichiatriche, compresa la depressione (prevalenza fino al 60%) e l’ansia, possono anche comunemente accompagnare la psoriasi. Ciò garantisce una valutazione del benessere psicosociale dei pazienti e i medici dovrebbero prendere in considerazione gli interventi psicologici necessari.

Gestione.

Sebbene non esista una cura per la psoriasi, esistono molteplici opzioni di trattamento efficaci. La terapia topica è lo standard di cura per il trattamento della malattia da lieve a moderata. Un’ampia percentuale di pazienti trarrebbe beneficio dalla terapia topica, che può essere iniziata a livello di cure primarie. Se gli agenti topici non suscitano una risposta adeguata o se non sono pratici a causa della superficie corporea interessata, questi pazienti possono essere indirizzati per la valutazione da un dermatologo, a quel punto la terapia sistemica con aggiunte topiche potrebbe essere più adatta. La presenza di artrite psoriasica potrebbe anche richiedere terapie sistemiche in collaborazione con un reumatologo.

Terapia topica

Corticosteroidi: considerati la pietra angolare del trattamento topico, i corticosteroidi sono spesso ben tollerati ed efficaci per i pazienti con psoriasi lieve.18 Nonostante l’uso diffuso per più di mezzo secolo, i grandi RCT e i confronti testa a testa sono piuttosto limitati. Una revisione Cochrane di 177 RCT, tuttavia, ha mostrato che i corticosteroidi hanno funzionato almeno quanto gli analoghi della vitamina D3, con differenze medie standardizzate che vanno da −0,89 (IC 95% −1,06 a −0,72) a −1,56 (IC 95% −1,87 a −1,26) rispettivamente per corticosteroidi potenti e molto potenti.19 Nel complesso, gli steroidi topici in varie formulazioni, dosaggi e combinazioni sono una terapia iniziale efficace per un rapido controllo dei sintomi. Ad esempio, l’acido salicilico, un agente cheratolitico, può essere combinato con la terapia steroidea per aiutare a trattare le placche con squame più spesse, per una migliore penetrazione del farmaco. Sebbene non comune, l’uso a lungo termine è complicato da possibili effetti collaterali di alterazioni cutanee locali, tachifilassi e soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Analoghi della vitamina D3: il calcipotriolo, un analogo della vitamina D3, è un agente topico di prima linea per il trattamento della psoriasi a placche e della psoriasi del cuoio capelluto moderatamente grave. Riduce i sintomi modulando la proliferazione e differenziazione dei cheratinociti e inibendo l’attività dei linfociti T. Diversi studi randomizzati hanno dimostrato che il calcipotriolo è sicuro ed efficace per i pazienti con psoriasi a placche lieve e non inferiore alla maggior parte dei corticosteroidi in termini di efficacia.20,21 Inoltre, una meta-analisi Cochrane di 177 RCT ha mostrato che gli analoghi della vitamina D3 sono più efficaci di tutti gli altri farmaci topici, tranne il più potente dei corticosteroidi; la differenza media standardizzata variava da −0,7 (95% CI −1,04 a −0,30) a −1,66 (95% CI da −2,66 a −0,67) rispettivamente per il becocalcidiolo due volte al giorno e il paracalcitolo una volta al giorno.19 Dati il ​​loro profilo di efficacia e sicurezza , gli analoghi della vitamina D3 sono comunemente usati come monoterapia o, più spesso, come terapia di combinazione. Gli effetti collaterali includono dermatite lievemente irritante e raramente ipercalcemia con un uso eccessivo. Questi agenti non devono essere usati in combinazione con acido salicilico o prima della fototerapia. Prodotti di combinazione: la combinazione di calcipotriolo e betametasone dipropionato si è dimostrata più efficace per la psoriasi rispetto alla monoterapia da sola in una revisione Cochrane di 177 RCT.19 Gli studi clinici hanno anche dimostrato una ridotta incidenza di eventi avversi con l’uso concomitante o sequenziale di analoghi della vitamina D3 e corticosteroidi topici.22 Sulla base di una revisione sistematica di 6 RCT con 6050 pazienti, la riduzione media del punteggio dell’area psoriasica e dell’indice di gravità a 4 settimane è stata del 74% con la terapia di combinazione, rispetto al 59% e al 63% con calcipotriolo e betametasone dipropionato, rispettivamente .23 Il gel combinato è ben tollerato e può essere applicato una volta al giorno, evitando le zone del viso, dei genitali e di flessione.

Terapia sistemica

Fototerapia: la fototerapia è un trattamento fondamentale della psoriasi da moderata a grave, specialmente nella psoriasi che non risponde agli agenti topici.1 È disponibile come psoraleni più UVA, UVB a banda larga e UVB a banda stretta (NB-UVB). A causa della sua efficacia e dei vantaggi in termini di sicurezza, come dimostrato in più RCT, la terapia con 24 NB-UVB viene spesso utilizzata come trattamento di prima linea. In effetti, la terapia NB-UVB può essere somministrata a quasi tutti i pazienti, inclusi bambini e donne in gravidanza. Non ci sono prove che NB-UVB aumenti il ​​rischio di malignità della pelle.25 Nonostante la sua sicurezza, la disponibilità limitata di centri di fototerapia (meno di 50 centri in tutto il Canada) e la necessità di visite frequenti (3 volte a settimana per 3 mesi inizialmente) rende questa opzione è estremamente scomoda per i pazienti.

Acitretina: l’acitretina è un retinoide sintetico indicato per il trattamento della psoriasi da moderata a grave. Il suo ruolo come terapia aggiuntiva ad altri agenti sistemici è stato ben documentato per migliorare l’efficacia, ridurre le dosi e ridurre il verificarsi di effetti collaterali.26-28 Tuttavia, mancano studi ampi e robusti che ne studiano l’efficacia e la sicurezza come monoterapia. Gli effetti collaterali comuni includono secchezza mucocutanea, artralgia, disturbi gastrointestinali e fotosensibilità. Questo farmaco a volte può causare transaminiti e livelli elevati di trigliceridi. L’acitretina è un potente teratogeno che è meglio evitare nelle donne in età fertile e potenziale; si raccomanda alle donne di non rimanere incinte per 3 anni dopo aver interrotto il trattamento

Metotrexato: il metotrexato è un inibitore della biosintesi dei folati, utilizzato per le sue proprietà citostatiche e antinfiammatorie nel trattamento della psoriasi da moderatamente grave a grave, nonché dell’artrite psoriasica.1 Nonostante la sostanziale esperienza clinica con questo farmaco, ampi studi robusti sulla sua efficacia e la sicurezza sono estremamente limitate. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha mostrato un miglioramento del 75% nel punteggio dell’area della psoriasi e dell’indice di gravità in quasi il 40% dei pazienti con metotrexato, rispetto al 18,9% dei pazienti con placebo a 16 settimane.30 Un effetto collaterale ben noto è l’epatotossicità.31 Altri effetti collaterali più comuni includono nausea, vomito, diarrea e affaticamento.

Ciclosporina: la ciclosporina è un inibitore della calcineurina indicato per il trattamento della psoriasi da moderata a grave.1 Ci sono anche alcune prove della sua efficacia nell’artrite psoriasica.32,33 È stato dimostrato che causa un miglioramento significativo o la remissione completa nell’80-90% dei pazienti entro 12-16 settimane in uno studio aperto, multicentrico, randomizzato di 1 anno con 400 pazienti.34 I vantaggi rispetto ad altri agenti sistemici includono un rapido inizio di azione e una minore preoccupazione per la mielosoppressione o l’epatotossicità. Gli effetti avversi includono nefrotossicità, ipertensione, livelli elevati di trigliceridi, iperplasia gengivale, tremori, ipomagnesiemia, iperkaliemia, numerose interazioni farmacologiche e tumori maligni come tumori della pelle e linfoma.

Terapia biologica: i farmaci biologici sono emersi come opzioni di trattamento altamente potenti nei pazienti per i quali le terapie sistemiche tradizionali non riescono a ottenere una risposta adeguata, non sono tollerate a causa di effetti avversi o sono inadatte a causa delle comorbidità.4 Non esiste una singola sequenza in cui i biologici dovrebbero essere avviato o commutato4; tuttavia, una meta-analisi di studi cardine di fase III ha dimostrato che infliximab potrebbe essere il più efficace, seguito da ustekinumab, adalimumab ed etanercept.36 La scelta della terapia dipende dalle esigenze cliniche, dai benefici e dai rischi, dalle preferenze del paziente e dal rapporto costo-efficacia ( in media da $ 20.000 a $ 25.000 all’anno). Precedenti studi randomizzati e studi retrospettivi hanno dimostrato che la terapia biologica non era associata ad un aumentato rischio di neoplasie o infezioni gravi.37,38

Conclusione

La psoriasi è una malattia infiammatoria multisistemica che è sottodiagnosticata e non trattata nonostante la sua prevalenza e il notevole effetto sulla qualità della vita. Oltre al coinvolgimento della pelle e delle articolazioni, la psoriasi è anche associata a una serie di importanti comorbidità mediche e psichiatriche che richiedono una terapia tempestiva per migliorare i risultati a lungo termine. I caregiver primari sono ben posizionati per fornire diagnosi e trattamento dei pazienti che richiedono una valutazione iniziale a livello di cure primarie. I pazienti con psoriasi per i quali la terapia topica fallisce possono essere indirizzati a un dermatologo per un’ulteriore valutazione.

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