La moderna chirurgia valvolare: minimamente invasiva, minimamente traumatica.

Cosa si nasconde dietro una piccola cicatrice.

Le patologie valvolari cardiache interessano circa il 2,5% della popolazione dei Paesi Industrializzati, con una prevalenza inferiore al 2% nella popolazione al di sotto dei 65 anni fino al 13,2% nella popolazione oltre i 75 anni di età. Tale variazione numerica rende ragione dell’eziologia prevalente in questo “gruppo nosologico”: la patologia valvolare degenerativa infatti rappresenta la causa predominante di disfunzione valvolare ad indicazione chirurgica. Si distinguono diverse patologie valvolari isolate, elencate in ordine di frequenza: stenosi aortica (43%), insufficienza mitralica (32%), insufficienza aortica (13%) e stenosi mitralica (12%). Se la causa degenerativa è la più frequente (63%) in Europa, si classificano altre eziologie quali quella reumatica (22%), l’endocardite infettiva, le malattie infiammatorie e le patologie congenite a tardiva presentazione (assieme pari al 15%)1. La disfunzione valvolare, di qualunque tipologia ed eziologia sia, altera la fisiologia cardiaca, arrivandone a compromettere il corretto funzionamento del muscolo cardiaco, se emodinamicamente rilevante: i sintomi possono essere vari, da una ridotta capacità funzionale alla dispnea, dal dolore anginoso allo scompenso cardiaco, passando per molteplici presentazioni cliniche che tengono conto delle caratteristiche demografiche, delle patologie cardiache associate, delle comorbidità dei singoli pazienti.

La diagnosi ecocardiografica tempestiva ed accurata di una patologia valvolare severa è il preludio ad un necessario confronto tra il Cardiochirurgo ed il Paziente, in cui si dovrà spiegare il perché della necessità di risolvere il problema, il cosa si andrà a fare ed il come. Con uno piccolo sforzo empatico, che noi Medici compiamo ogni giorno, è facile intuire che il come rappresenta la parte che il paziente accetta con più difficoltà: l’anestesia generale, l’incisione cutanea, le protesi valvolari, il recupero post-operatorio sono tematiche complesse da spiegare e far comprendere. Ciò che resterà e sempre sarà visibile, la lunghezza del taglio, è molto spesso sinonimo di complessità, di invasività, con un rapporto direttamente proporzionale alla paura che l’intervento evoca.

Il cosa si andrà a fare dipende dalla disfunzione valvolare, ma le possibilità sono essenzialmente due: riparare la valvola nativa del paziente quando la qualità del tessuto non sia troppo compromessa, oppure sostituite la valvola malata con delle protesi, capaci di vicariare efficacemente l’apparato nativo. Si tratta di gesti chirurgici per la maggior parte codificati, in cui la tecnica di ciascun Operatore differisce per aspetti anche sostanziali, ma che univocamente conducono a riparare la disfunzione valvolare agendo direttamente a livello della zona malata.

Il come è stato per lungo tempo codificato: l’accesso mediante sternotomia mediana longitudinale, l’utilizzo della circolazione extracorporea con cannulazione centrale, l’arresto cardioplegico del cuore sono stati tre dei capisaldi della chirurgia cardiaca dell’adulto, permettendone l’espansione e consentendo di risolvere i disturbi di milioni di pazienti nella storia della Chirurgia Cardiaca. Con l’aumentare dell’expertise degli Operatori, con i miglioramenti degli strumenti e delle tecniche si è cercato di ridurre il trauma chirurgico, diminuendo la durata delle procedure e minimizzando progressivamente la via d’accesso, credendo fermamente di ridurre il trauma chirurgico, migliorando il recupero post-operatorio2-4. D’altro canto, intervenire attraverso un ristretto campo chirurgico e avere una visione ridotta, potrebbe essere più dispendioso in termini di tempo operatorio5 o costringere l’operatore a scegliere una cannulazione periferica6.

L’accesso chirurgico rappresenta il primo step in ordine temporale e concettuale per minimizzare il trauma chirurgico. Ad oggi l’approccio di scelta della nostra equipe è la mini-toracotomia anteriore-sinistra senza avulsione o rottura della costa, con risparmio dell’arteria mammaria interna. Si tratta quindi di una incisione praticata a livello del II o III spazio intercostale (a seconda della patologia valvolare da trattare: aortica o mitralica isolate, oppure valvulopatie combinate)

della lunghezza di circa 5 cm. Il rispetto delle strutture ossee e dell’integrità del torace permette di ridurre il tempo di intubazione e la degenza in ICU7,8, il sanguinamento post- operario9 ed il dolore post-operatorio10,11. Partendo da questi aspetti, si è recentemente iniziato ad estubare i pazienti immediatamente dopo l’intervento, con una metodica definita ultra fast track12. Questa metodica è utilizzata routinariamente nel nostro Centro, seppur con delle differenze sostanziali nella tecnica chirurgica e minori in termini di monitoraggio della profondità della sedazione. A completamento di questi sostanziali vantaggi clinici, la chirurgia mini-invasiva riduce potenzialmente i costi di degenza del paziente, come già pubblicato in letteratura13,14.

  

L’impianto della circolazione
extracorporea
rappresenta un altro punto focale della tecnica mini-invasiva. Dato il ridotto spazio a disposizione dell’Operatore, si sono
sviluppate due diverse strategie di cannulazione: una centrale, che riproduce esattamente la tecnica utilizzata con l’approccio tradizionale – ovvero cannula arteriosa in aorta ascendente e cannula venosa in atrio
di destra -, e una periferica, in cui entrambe le cannule sono introdotte
attraverso un piccolo accesso chirurgico a livello dell’inguine e la perfusione arteriosa è retrograda. La cannulazione centrale della linea arteriosa è ampiamente supportata in letteratura, poiché rispetta la fisiologica perfusione anterograda in aorta ed evita di dover praticare un altro taglio a livello dell’inguine, zona potenzialmente sede di infezione o linfocele durante il post-operatorio. Diversi studi hanno correlato l’utilizzo della cannulazione arteriosa periferica (e quindi la perfusione retrograda) con dissezione della parete del vaso femorale e dell’aorta, ischemia dell’arto omolaterale, eventi cerebrovascolari e renali
15,16. Il nostro team utilizza sistematicamente un approccio totalmente centrale per gli interventi sulla valvola aortica, introducendo le cannule nel medesimo accesso chirurgico utilizzato per fare l’intervento; per le procedure che coinvolgono le valvole atrioventricolari preferiamo utilizzare una cannula venosa periferica percutanea (senza alcun accesso chirurgico) 17,18.

Dietro una piccola incisione cutanea, quindi, si nasconde un intero
percorso di
apprendimento, in cui l’expertise dell’Operatore è essenziale alla
rapidità e all’ottima riuscita della procedura: solo grazie alla pratica
costante si riesce a condurre un intervento “tradizionale” attraverso un accesso minimamente invasivo. Il nostro setting abituale si fonda su accesso mini-toracotomico anteriore destro (con risparmio di coste ed arteria mammaria) e cannulazione totalmente centrale; con questa tecnica è possibile riparare o sostituire le valvole patologiche con qualunque tipo di protesi (tradizionali, rapid-deployment, suturless). E’ possibile minimizzare il trauma operatorio poiché si rispetta la fisiologica perfusione arteriosa

      

anterograda, si limita il numero (1) e l’estensione (5 cm circa) degli accessi chirurgici, si può estubare prima il paziente ed evitare ad una percentuale maggiore il periodo di riabilitazione post-operatoria. Conditio sine qua non è la costituzione di un team di chirurghi, anestesisti, cardiologi, perfusionisti, strumentisti ed infermieri capace di ottimizzare la procedura in tutte le sue parti.

Dott. Gabriele Tamagnini

Aiuto Cardiochirurgo
U.O. Cardiochirurgia Mini-Invasiva Istituto Clinico San Rocco – Ome (BS) GSD – Gruppo San Donato

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